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La participation forfaitaire |
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| C’est une participation laissée à la charge de l’assuré, pour chaque consultation ou acte pris en charge par l’Assurance maladie, y compris les actes de radiologie et de biologie, et réalisé à partir du 1er janvier 2005, par un médecin généraliste ou spécialiste. |
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Quel est le principe du forfait 1€ ?
C’est une participation laissée à la charge de l’assuré, pour chaque consultation ou acte pris en charge par l’Assurance maladie, y compris les actes de radiologie et de biologie, et réalisé à partir du 1er janvier 2005, par un médecin généraliste ou spécialiste.
Quels sont les objectifs de sa mise en place ?
Responsabiliser les assurés en instaurant une participation forfaitaire (le montant de cette participation pourrait évoluer dans le temps).
Quels sont les actes concernés ?
Visite, consultation ou tout acte réalisé :
. par un médecin,
. par un laboratoire d’analyses médicales,
. par un radiologue,
. par un médecin hospitalier.
Qui doit s’acquitter de cette participation forfaitaire ?
Tous les assurés sociaux de plus de 18 ans, y compris :
. personnes en invalidité,
. bénéficiaires d’une exonération du ticket modérateur,
. accidentés du travail,
. titulaires du minimum vieillesse.
Quelles sont les exceptions au dispositif ?
Femmes enceintes de plus de 6 mois (jusqu’au 12ème jour après l’accouchement)
. Examens obligatoires liés à la grossesse,
. Ayants droit de moins de 18 ans,
. Bénéficiaires de la CMU (couverture maladie universelle),
. Actes et consultations réalisés au cours d’une hospitalisation,
. Soins par un chirurgien-dentiste, sage-femme ou auxiliaire médical (kiné, infirmier, orthoptiste et orthophoniste).
Comment cette participation sera-t-elle payée ?
Cette somme ne sera pas versée en plus au professionnel de santé mais sera déduite du montant remboursé par la Sécurité sociale.
. Si vous bénéficiez de l’avance de frais (tiers-payant), votre participation sera déduite des versements de prestations ultérieures par votre caisse.
. Les relevés de remboursement de soins qui seront adressés par la caisse d’Assurance maladie préciseront systématiquement la date et la nature de l’acte auquel il se rapporte.
Existe-t-il des plafonds à la participation forfaitaire ?
Oui, la participation forfaitaire est limité à 50 actes par an (soit 50 pour 2006).
De plus, si vous consultez plusieurs fois le même médecin au cours d’une journée, la participation forfaitaire de 1 euro ne s’applique qu’une fois.
Par contre, si vous consultez deux médecins différents au cours de la même journée, la participation forfaitaire de 1 euro s’applique à chaque fois.
Pourquoi les complémentaires santé ne prennent pas en charge la participation forfaitaire de 1 € et les dépassements d’honoraires et/ou les majorations de ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins ?
Avec la nouvelle loi sur l’assurance maladie, les couvertures santé devront, pour bénéficier des avantages liés aux "contrats responsables" (exonération dans une certaine limite de la taxe et des cotisations sociales sur les cotisations d’assurance, possibilité de proposer le crédit d’impôt destiné à faciliter la souscription d’une complémentaire individuelle sous condition de revenus), répondre à un cahier des charges très précis (ne pas rembourser la participation forfaitaire de 1 euro, ne pas prendre en charge la majoration du ticket modérateur en cas de non passage préalable par le médecin traitant, ne pas prendre en charge les dépassements d’honoraires sur le tarif des actes et consultations en cas de non respect du parcours de soins, ne pas prendre en charge la majoration du ticket modérateur en cas de refus d’accès au dossier médical personnel). |
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