Adhérent : L’Adhérent également appelé « souscripteur » est la personne qui signe le contrat et qui s’engage au paiement des primes. C’est souvent l’assuré lui-même mais ce n’est pas obligatoire. Exemple : une entreprise peut souscrire un contrat pour couvrir les conséquences pécuniaires de la disparition de son « homme clé ».
A ainsi la qualité de souscripteur :
- le chef de famille, pour le compte de ses enfants
- le banquier, pour le compte de ses emprunteurs
- le groupement sportif, pour le compte de ses adhérents
- l'employeur, pour le compte de ses salariés
- une société, pour le compte de ses filiales
- le Maître de l'Ouvrage, pour le compte des entreprises intervenant sur un chantier…
Assuré : L’assuré est la personne physique sur la tête ou sur les intérêts de laquelle repose l’assurance.
Une personne peut cumuler la qualité de souscripteur et d’assuré.
Ayant droit : Membres de la famille de l’assuré, fiscalement à sa charge. Le conjoint, le co-signataire d’un Pacte Civil de Solidarité, le concubin, les enfants (jusqu’à leur vingtième anniversaire ou leur vingt-cinquième s’ils sont étudiants) sont considérés comme ayants droit.
Bénéficiaire : L’assuré lui-même et ses ayants droit peuvent prétendre aux remboursements des frais médicaux s’ils sont inscrits sur le contrat.
Delais d’attente : Période pendant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur. Le point de départ de ce délai est la date d’effet figurant sur le certificat d’adhésion. En général, en santé, les délais d’attente portent sur l’hospitalisation, la maternité, l’orthodontie et les prothèses dentaires. Ces délais d’attente peuvent être supprimés si l’assuré prouve qu’il bénéficiait de garanties équivalentes auparavant
Franchise : Période pendant laquelle les prestations ne sont pas dues. Cette franchise peut être relative ou absolue. Une franchise absolue (cas le plus fréquent) : elle est toujours déduite de l’indemnité quelle que soit l’importance du dommage. Elle s’applique quelle que soit la durée du sinistre (exemple : franchise 15 jours). Elle peut être relative c’est à dire qu’au delà d’une durée définie, elle est considérée comme n’ayant jamais existée (exemple : franchise relative de 3 jours en hospitalisation). Si l’assuré demeure 3 jours hospitalisé, il ne touchera aucune indemnité. Si l’assuré demeure hospitalisé 8 jours, il touchera 8 jours d’indemnité.
Médecin traitant : médecin déclaré à votre caisse et qui assure la coordination avec vos soins.
Médecin correspondant : médecin vers qui votre médecin traitant vous oriente, s’il le juge nécessaire. Le plus souvent, ce médecin est un spécialiste. Avec votre accord, il transmet à votre médecin toutes les informations utiles à la bonne coordination de vos soins.
Médecin remplacé : si votre médecin traitant (ou son remplaçant) est absent, vous pouvez consulter un autre médecin, sans conséquence financière sur le montant de vos remboursements (vous devez néanmoins avoir un médecin traitant déclaré).
Accès direct autorisé : les gynécologues, les ophtalmologues, les psychiatres peuvent être consultés directement, sans conséquence financière sur le montant de vos remboursements. Avec votre accord, ces spécialistes transmettent à votre médecin traitant toutes les informations utiles à la bonne coordination de vos soins.
Hors résidence : si vous êtes loin de chez vous, vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant, sans conséquence financière sur le montant de vos remboursements. Avec votre accord, ces spécialistes transmettent à votre médecin traitant toutes les informations utiles à la bonne coordination de vos soins.
Urgence : si votre état de santé le nécessite, vous pouvez consulter en urgence un autre médecin que votre médecin traitant, sans conséquence financière sur le montant de vos remboursements.
Hors parcours coordonné : vous êtres hors parcours coordonné si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un médecin, sans avoir consulté votre médecin traitant avant. Vous êtes alors moins bien remboursé, sauf pour les situations particulières citées ci-dessus (accès direct autorisé, hors résidence et urgence).
TA : Tarif d’autorité : Base de remboursement du régime obligatoire établie entre la sécurité sociale française et les fédérations des différents praticiens pour un médecin non conventionné.
TC : Tarif de Convention : Base de remboursement du régime obligatoire établie entre la sécurité sociale française (base métropole) et les fédérations des différents praticiens pour un médecin conventionné.
TM : Ticket Modérateur : différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale et la part prise en charge par le régime obligatoire.
TR : Tarif de responsabilité : Cela vise :
Le tarif Convention si l’on parle de soins réalisés par un praticien conventionné.
Le tarif d’autorité si l’on parle de soins réalisés par un praticien non conventionné. |
